10 Mitos de Atención Prehospitalaria en Trauma

Alejandro Gómez A MD EMT-P CCP-C

En el dinámico y a menudo caótico entorno de la atención prehospitalaria en trauma, es fácil que ciertas prácticas se conviertan en "verdades" transmitidas de generación en generación. Sin embargo, la evolución de la investigación y la medicina basada en la evidencia nos obligan a cuestionar estos mitos para asegurar la mejor atención posible a nuestros pacientes. A continuación, exploramos 10 de estos conceptos erróneos comunes.

1. Mito: La presión arterial sistólica se puede estimar con precisión palpando los pulsos periféricos (carotídeo: 60-70 mmHg, femoral: 70-80 mmHg, radial: >80 mmHg).

Realidad: Si bien la presencia de un pulso palpable indica una presión arterial mínima, la correlación específica con rangos estrechos de presión sistólica es imprecisa y no debe ser la única guía para evaluar la perfusión.

Evidencia: El estudio de Deakin y Low (2000) evaluó la precisión de las guías del Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS) para predecir la presión arterial sistólica basándose en la palpación de pulsos. Los resultados demostraron que las guías sobreestiman la presión arterial sistólica asociada con el número de pulsos presentes. En su estudio, la presión arterial mínima prevista por las directrices se superó en la mayoría de los pacientes, lo que sugiere que confiar únicamente en la palpación del pulso puede llevar a una subestimación de la hipotensión.

Corrección: La palpación del pulso es una evaluación rápida y útil para confirmar la presencia de circulación. Sin embargo, siempre que sea posible y apropiado, se debe utilizar la medición directa de la presión arterial con un esfigmomanómetro o monitoreo invasivo para obtener una lectura precisa. La evaluación de la perfusión debe ser multifactorial, incluyendo el estado mental, la coloración de la piel, la temperatura y la diuresis (si se puede medir).

Referencia:

• Deakin CD, Low JL. Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study. BMJ. 2000;321:673–674.

2. Mito: "El hospital está a solo 5 minutos, no necesitamos realizar procedimientos críticos en la escena".

Realidad: Subestimar la importancia de la atención prehospitalaria esencial basándose en la proximidad percibida del hospital puede ser perjudicial. La atención definitiva puede estar cerca, pero la condición del paciente puede deteriorarse rápidamente durante ese breve traslado.

Evidencia: Si bien es cierto que algunas condiciones específicas, como el taponamiento cardíaco, requieren un traslado rápido a un centro con capacidad de intervención quirúrgica, esto no justifica la omisión de intervenciones críticas que pueden estabilizar al paciente y mejorar su pronóstico. Estudios han demostrado consistentemente que las intervenciones tempranas y adecuadas en la escena para el manejo de la vía aérea, el control de hemorragias y la estabilización hemodinámica se asocian con mejores resultados en pacientes traumatizados.

El estudio de Fozard et al. (2023) sobre la precisión del tiempo estimado de llegada al departamento de emergencias por los servicios prehospitalarios subraya la incertidumbre inherente en las estimaciones de tiempo de traslado. Confiar en una estimación de "5 minutos" puede ser arriesgado, ya que los tiempos reales pueden variar debido al tráfico, las condiciones del camino y otros factores imprevistos.

Corrección: La atención prehospitalaria es una extensión crítica del sistema de atención de emergencias. Los profesionales deben estar preparados para realizar las intervenciones necesarias para estabilizar al paciente en la escena, independientemente de la proximidad del hospital. Esto incluye el manejo avanzado de la vía aérea, el control de hemorragias con torniquetes y agentes hemostáticos, la administración de líquidos intravenosos y la inmovilización adecuada. La prioridad debe ser optimizar la condición del paciente antes y durante el transporte.

Referencias:

• Jessica Fozard, Brent Becker, Tucker Lurie, Aizad Dasti, ACCURACY OF PREHOSPITAL SERVICES’ ESTIMATED TIME TO ARRIVAL FOR GROUND TRANSPORT TO THE EMERGENCY DEPARTMENT, The Journal of Emergency Medicine, 2023, ISSN 0736-4679,

3. Mito: La solución salina al 0.9% es una solución "fisiológica".

Realidad: Aunque comúnmente denominada "fisiológica", la solución salina al 0.9% difiere significativamente de la composición fisiológica del plasma humano en varios aspectos clave.

Evidencia: Como bien señalas, la solución salina al 0.9% es levemente hipertónica (aproximadamente 308 mOsm/L vs. 275-295 mOsm/L del plasma), más ácida (pH ≈ 5.5 vs. 7.35-7.45) y tiene una concentración de cloro suprafisiológica (154 mmol/L vs. 97-107 mmol/L).

Estudios como los citados (Yunos et al., 2012; Semler et al., 2018) han demostrado que la administración liberal de solución salina al 0.9% se asocia con un mayor riesgo de eventos renales adversos y acidosis metabólica hiperclorémica en comparación con soluciones cristaloides balanceadas (como Ringer Lactato o Plasma-Lyte).

Corrección: Si bien la solución salina al 0.9% sigue siendo una herramienta útil en ciertas situaciones, su uso debe ser considerado cuidadosamente, especialmente en pacientes que requieren grandes volúmenes de reanimación. Las soluciones cristaloides balanceadas pueden ser una alternativa más fisiológicamente apropiada, particularmente en pacientes críticos y aquellos con riesgo de disfunción renal. La elección del fluido debe basarse en la condición clínica del paciente y la disponibilidad de recursos.

Referencias:

• Yunos, N. M., Bellomo, R., Hegarty, C., Story, D., Ho, L., & Bailey, M. (2012). Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA, 308(15), 1566-1572.
• Semler, M. W., Self, W. H., Wanderer, J. P., et al. (2018). Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine, 378(9), 829-839.

4. Mito: El midazolam es un inductor ideal para la secuencia de intubación rápida (SIR) en trauma.

Realidad: Aunque el midazolam tiene propiedades ansiolíticas y amnésicas útiles, su perfil farmacocinético y hemodinámico lo hacen subóptimo como inductor primario en muchos escenarios de trauma.

Evidencia: Como señalas, el midazolam puede causar hipotensión, especialmente en pacientes hipovolémicos o hemodinámicamente inestables, una situación común en trauma. Su inicio de acción más lento en comparación con otros inductores (latencia larga) puede resultar en una intubación con el paciente aún parcialmente consciente, aumentando el riesgo de aspiración y una experiencia negativa. La variabilidad en las concentraciones disponibles también puede aumentar el riesgo de errores de dosificación si el personal no está familiarizado.

Estudios como el de Choi et al. (2004) y Davis et al. (2001) han demostrado una mayor probabilidad de hipotensión asociada al uso de midazolam para la SIR en comparación con otros agentes como el etomidato. La declaración de posición de la NAEMSP (Dorsett et al., 2022) también enfatiza la importancia de la formación adecuada en el manejo de la vía aérea prehospitalaria y la selección apropiada de agentes farmacológicos. Si bien el midazolam puede tener un papel en la sedación para otros procedimientos, no es la primera línea para la inducción en la mayoría de los pacientes traumatizados que requieren SIR.

Corrección: Agentes como la ketamina y el etomidato a menudo se consideran inductores más favorables en el contexto del trauma debido a su perfil hemodinámico más estable (la ketamina incluso puede aumentar la presión arterial en algunos casos) y un inicio de acción más rápido. La elección del inductor debe individualizarse según la condición del paciente y la experiencia del proveedor.

Referencias:

• Maia Dorsett, Ashish R. Panchal, Christopher Stephens, Andra Farcas, William Leggio, Christopher Galton, Rickquel Tripp & Tom Grawey (2022) Prehospital Airway Management Training and Education: An NAEMSP Position Statement and Resource Document, Prehospital Emergency Care, 26:sup1, 3-13,
• Akin, A., Esmaoglu, A., Guler, G., Demircioglu, R., Narin, N., & Boyaci, A. (2005). Propofol and propofol-ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization. Pediatric Cardiology, 26(5), 553-557.
• Choi YF, Wong TW, Lau CC. Midazolam is more likely to cause hypotension than etomidate in emergency department rapid sequence intubation. Emerg Med J. 2004;21(6):700–2. doi: https://doi.org/10.1136/emj.2002.004143.
• Davis DP, Kimbro TA, Vilke GM. The use of midazolam for prehospital rapid-sequence intubation may be associated wtih dose-related increase in hypotension. Prehospital Emergency Care. 2001;5(2):163–8.

5. Mito: La fórmula de Parkland es la mejor guía para la reanimación con líquidos en todos los pacientes con quemaduras extensas.

Realidad: Si bien la fórmula de Parkland (4 ml/kg/% de superficie corporal quemada de cristaloides en las primeras 24 horas, con la mitad administrada en las primeras 8 horas) ha sido un estándar histórico, la evidencia actual sugiere que puede llevar a la sobrecarga de líquidos en muchos pacientes.

Evidencia: El estudio de Cartotto et al. (2002) demostró que la aplicación estricta de la fórmula de Parkland a menudo resulta en una administración de líquidos superior a la necesaria. La sobrecarga de líquidos se asocia con complicaciones significativas como edema pulmonar, síndrome compartimental y disfunción de órganos.

Enfoques más fisiológicos, como la reanimación basada en objetivos que monitorea la respuesta del paciente a través de parámetros como la diuresis, la presión arterial media y el estado mental, están ganando aceptación. El estudio de Saffle et al. (1997) apoya una estrategia de reanimación más conservadora. En el entorno prehospitalario, donde el monitoreo avanzado puede ser limitado, se recomienda iniciar la reanimación con una estimación conservadora y ajustar según la respuesta del paciente. La "regla del 10" (para quemaduras >20% SCTQ en adultos, iniciar con 500 ml/hora si peso <40 kg, 1000 ml/hora si peso 40-80 kg, y aumentar 100 ml/hora por cada 10 kg >80 kg, ajustando para mantener una diuresis de 30-50 ml/hora) puede ser una guía inicial más fisiológica.

Corrección: La reanimación con líquidos en quemaduras debe individualizarse y basarse en la evaluación continua del paciente. Si bien la fórmula de Parkland puede servir como un punto de partida, la titulación de los líquidos debe guiarse por la respuesta clínica y los parámetros fisiológicos del paciente. En la atención prehospitalaria, un enfoque inicial conservador con ajustes posteriores basados en la diuresis y los signos vitales es crucial.

Referencias:

• Cartotto, R., Innes, M., Musgrave, M. A., Gomez, M., & Cooper, A. B. (2002). How well does the Parkland formula estimate actual fluid resuscitation volumes? Burns, 28(7), 649-654.
• Saffle, J. I., Sullivan, J. J., Tuohig, G. M., & Larson, C. M. (1997). Multiple organ failure in patients with thermal injury. Critical Care Medicine, 25(11), 1782-1791.

6. Mito: La valva de Miller (recta) se utiliza principalmente para la intubación pediátrica.

Realidad: Si bien la valva de Miller es invaluable en la población pediátrica debido a las características anatómicas de su vía aérea, también puede ser una herramienta útil en ciertas situaciones en pacientes adultos.

Evidencia: Como bien describes, la valva recta de Miller puede proporcionar una mejor visualización de la laringe en pacientes adultos con anatomía difícil de la vía aérea, como un paladar alto y arqueado, una lengua grande o una epiglotis flácida. Al levantar directamente la epiglotis, puede facilitar la intubación en estas circunstancias (Srivastava y Kumar, 2016). También puede ser beneficiosa en pacientes obesos al permitir una mejor elevación de los tejidos blandos (Phelan y Hagberg, 2015) y en pacientes con movilidad cervical limitada o lesiones cervicales al minimizar la necesidad de hiperextensión del cuello.

Corrección: Los profesionales de la salud deben estar familiarizados con ambas valvas (Miller y Macintosh) y ser capaces de seleccionar la más apropiada según la anatomía del paciente y la situación clínica. La experiencia y la práctica con ambas valvas son esenciales para un manejo exitoso de la vía aérea.

Referencias:

• Srivastava, D., & Kumar, S. (2016). Difficult Airway and Its Management in Adult and Paediatric Patients: An Overview. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 10(7), UE01-UE05.
• Phelan, M. P., & Hagberg, C. A. (2015). Airway Management in the Obese Patient. Anesthesiology Clinics, 33(2), 281-292.

7. Mito: La inmovilización espinal rutinaria es necesaria para todos los pacientes con trauma.

Realidad: La inmovilización espinal rutinaria, especialmente con el uso de tablas rígidas, ya no se considera un estándar de atención para todos los pacientes con trauma. La evidencia sugiere que puede causar más daño que beneficio en ciertos casos.

Evidencia: La inmovilización espinal puede llevar a complicaciones como dolor, úlceras por presión, dificultad respiratoria y aumento de la presión intracraneal. Las guías actuales enfatizan una evaluación clínica cuidadosa y selectiva para determinar la necesidad de restricción del movimiento espinal (Spinal Motion Restriction - SMR) en lugar de la inmovilización rutinaria.

Corrección: La decisión de aplicar SMR debe basarse en criterios clínicos validados que evalúen el riesgo de lesión espinal significativa. El estudio NEXUS (mencionado más adelante) y los criterios del Canadian C-Spine Rule son herramientas útiles para identificar pacientes de bajo riesgo que no requieren radiografías ni inmovilización. La declaración de posición conjunta mencionada (Fischer et al., 2018) aboga por un enfoque selectivo de la SMR en el paciente traumatizado.

Referencia:

Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, Fallat ME, Salomone JP, Dodd J, Bulger EM, Gestring ML. Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient - A Joint Position Statement. Prehosp Emerg Care. 2018 Nov-Dec;22(6):659-661. doi: 10.1080/10903127.2018.1481476. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30091939.

8. Mito: La escala de Mallampati es una herramienta útil para predecir la dificultad de la vía aérea en la atención prehospitalaria y de urgencias.

Realidad: Si bien la escala de Mallampati es una herramienta común en la evaluación preoperatoria, su utilidad en el entorno agudo de la atención prehospitalaria y de urgencias es limitada.

Evidencia: Como bien explicas, la escala de Mallampati requiere la cooperación del paciente para abrir la boca y sacar la lengua, lo que a menudo no es posible en pacientes inconscientes, alterados o con lesiones agudas. Además, la interpretación de la clasificación puede variar entre observadores. Lo más importante es que la escala de Mallampati evalúa la anatomía estática de la vía aérea y no predice bien las dificultades dinámicas que se encuentran comúnmente en emergencias, como la presencia de sangre, vómito, edema o traumatismos. Estudios como el metaanálisis de Shiga et al. (2005) y el estudio de cohorte de Nørskov et al. (2015) sugieren que las pruebas de predicción de vía aérea únicas, incluida la escala de Mallampati, tienen una precisión limitada para predecir la intubación difícil en la práctica clínica general.

Corrección: En la atención prehospitalaria y de urgencias, la evaluación de la vía aérea debe ser rápida y enfocarse en identificar factores de riesgo para una intubación difícil, como antecedentes de intubación difícil, anatomía facial anormal, obesidad, traumatismo en la vía aérea y limitación de la movilidad del cuello. Se deben utilizar múltiples herramientas de evaluación y estar preparado para diversas estrategias de manejo de la vía aérea.

Referencias:

• Shiga, T., Wajima, Z., Inoue, T., & Sakamoto, A. (2005). Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. Anesthesiology, 103(2), 429-437.
• Nørskov, A. K., Rosenstock, C. V., Wetterslev, J., Astrup, G., Afshari, A., & Lundstrøm

9. Mito: El estudio NEXUS dicta quién necesita inmovilización cervical en trauma.

Realidad: El estudio NEXUS fue diseñado para establecer criterios clínicos para identificar pacientes con bajo riesgo de lesión cervical que no requieren radiografías, no para determinar quién necesita inmovilización cervical.

Evidencia: Como bien señalas, el estudio NEXUS (Hoffman et al., 2000) se centró en la necesidad de estudios de imagen de la columna cervical. Los cinco criterios NEXUS de bajo riesgo (ausencia de sensibilidad en la línea media cervical, ausencia de intoxicación, estado mental normal, ausencia de déficits neurológicos focales y ausencia de distracción por lesiones dolorosas) fueron validados para reducir el uso innecesario de radiografías.

Sin embargo, el estudio no abordó directamente la cuestión de la inmovilización cervical. La decisión de inmovilizar la columna cervical se basa en una evaluación más amplia que incluye el mecanismo de la lesión, los hallazgos del examen físico y la evaluación del riesgo de inestabilidad espinal, incluso en pacientes que cumplen con los criterios NEXUS de bajo riesgo para estudios de imagen. Por ejemplo, un paciente con un mecanismo de lesión de alta energía y dolor de cuello significativo podría requerir inmovilización incluso si cumple con los criterios NEXUS para no necesitar radiografías iniciales.

Corrección: Los criterios NEXUS son una herramienta valiosa para guiar la necesidad de estudios de imagen de la columna cervical. Sin embargo, la decisión de inmovilizar a un paciente debe basarse en una evaluación clínica integral que considere el mecanismo de la lesión, los síntomas del paciente y los hallazgos del examen físico, independientemente de los resultados de la aplicación de los criterios NEXUS para la toma de radiografías.

Referencia:

• Hoffman, J. R., Wolfson, A. B., Todd, K., & Mower, W. R. (2000). Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Annals of Emergency Medicine, 36(4), 356-367.

10. Mito: La elevación de las piernas en pacientes con shock (posición de Trendelenburg) mejora la circulación y la perfusión.

Realidad: Aunque históricamente se ha utilizado la elevación de las piernas en pacientes con shock para mejorar el retorno venoso y la perfusión, la evidencia actual sugiere que esta práctica tiene beneficios limitados y puede ser perjudicial en algunos tipos de shock.

Evidencia: La elevación pasiva de las piernas (a unos 20-30 grados, no la posición de Trendelenburg completa) puede resultar en una modesta autotransfusión de sangre desde las extremidades inferiores al tronco, lo que podría aumentar temporalmente el retorno venoso y el gasto cardíaco en pacientes con shock hipovolémico. Sin embargo, este efecto suele ser transitorio y limitado.

La posición de Trendelenburg (cabeza más baja que los pies) puede tener efectos adversos significativos. Puede aumentar la presión intratorácica, lo que dificulta la respiración y puede disminuir aún más el gasto cardíaco al reducir el retorno venoso en algunos casos. También puede aumentar la presión intracraneal, lo cual es perjudicial en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Estudios como el de Sibbald et al. (1979) y Barkve et al. (1992) mostraron efectos inconsistentes y a menudo desfavorables de la posición de Trendelenburg en pacientes con shock. La American Heart Association (AHA) y otras guías actuales ya no recomiendan la posición de Trendelenburg para el tratamiento rutinario del shock.

Corrección: El manejo del shock debe centrarse en identificar y tratar la causa subyacente (por ejemplo, control de hemorragias en shock hemorrágico, administración de líquidos en shock hipovolémico, uso de vasopresores en shock distributivo). La elevación pasiva de las piernas puede considerarse como una medida adjunta en el shock hipovolémico si no hay contraindicaciones, pero la posición de Trendelenburg generalmente debe evitarse debido a sus posibles efectos adversos. La prioridad es optimizar la oxigenación, la ventilación y la circulación mediante intervenciones basadas en la evidencia.

Referencias:

• Sibbald, W. J., Paterson, N. A. M., Holliday, R. L., Anderson, W. A., & Lobb, T. R. (1979). The Trendelenburg position: hemodynamic effects in hypotensive and normotensive patients. Critical Care Medicine, 7(6), 218-223.
• Barkve, T. F., Bredesen, J. E., & Mæhlen, J. (1992). Effects of leg elevation on central hemodynamics in hypovolemic patients. A randomized crossover study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 36(1), 15-18.
• American Heart Association. (2020). Guidelines for CPR and ECC. Circulation, 142(Suppl 2), S337-S457.

En la medicina prehospitalaria, la delgada línea entre la realidad y los mitos puede confundirse fácilmente, especialmente en entornos donde la presión, la tradición y la rutina dominan.
Por eso, cuestionar, actualizarse y seguir aprendiendo no es un lujo: es una responsabilidad vital.
Cada intervención que realizamos se convierte en una oportunidad para salvar vidas o para perpetuar errores del pasado.
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