Ketamina en la Intubación de Secuencia Rápida (ISR) para Traumatismo Craneoencefálico: Una Perspectiva Actualizada

Alejandro Gómez MD EMT-P (Emergency Hacks)

La ketamina, un agente disociativo utilizado para la inducción anestésica y la sedación, fue históricamente considerada contraindicada en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) debido a preocupaciones sobre un posible aumento de la presión intracraneal (PIC). Sin embargo, esta visión ha sido ampliamente reevaluada. La evidencia acumulada, incluyendo estudios más recientes y revisiones sistemáticas, no solo desafía esta contraindicación, sino que sugiere que la ketamina puede ser una opción segura y potencialmente beneficiosa para la intubación de secuencia rápida (ISR) en este grupo de pacientes, principalmente debido a su perfil hemodinámico favorable.

PREOCUPACIONES HISTÓRICAS Y SU CONTEXTO

La "contraindicación" tradicional de la ketamina en TCE surgió principalmente de:

1. Estudios Antiguos: Investigaciones realizadas en la década de 1970, a menudo en pacientes con patología intracraneal no traumática (ej. tumores, hidrocefalia obstructiva).
2. Mediciones Indirectas: Algunos estudios inferían cambios en la PIC a partir de mediciones de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) a nivel lumbar o ventricular, extrapolando efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC).
3. Pacientes sin Ventilación Controlada: Muchos de los primeros reportes describían aumentos de PIC en pacientes con respiración espontánea, donde la hipercapnia (aumento del CO2​) podría haber sido un factor de confusión importante, ya que la hipercapnia sí aumenta la PIC.
4. Obstrucción del Flujo de LCR: Se observaron aumentos perjudiciales de la PIC predominantemente en pacientes con vías de LCR obstruidas, donde cualquier aumento del volumen intracraneal (por vasodilatación cerebral) no podía ser compensado.

Estas preocupaciones llevaron a evitar su uso en pacientes con riesgo de PIC elevada.

LA REEVALUACIÓN DE LA KETAMINA EN TCE: MECANISMOS Y EVIDENCIA

La perspectiva sobre la ketamina en TCE ha cambiado drásticamente debido a una mejor comprensión de su farmacología y a nueva evidencia clínica, especialmente en el contexto de la ISR moderna que incluye ventilación controlada.

1. Efectos sobre la Presión Intracraneal (PIC):
• Estudios más recientes y en contextos clínicos relevantes (pacientes con TCE ventilados y sedados) no han demostrado consistentemente un aumento clínicamente significativo de la PIC con ketamina.
• Albanese et al. (1997) encontraron que la ketamina disminuía la PIC en pacientes con TCE sedados con propofol.
• Bourgoin et al. (2003) no encontraron diferencias en la PIC media diaria al comparar ketamina/midazolam con sufentanilo/midazolam para la sedación en TCE grave.
• Bar-Joseph et al. (2009) mostraron que bolos de ketamina disminuían la PIC en niños con hipertensión intracraneal refractaria.
• Revisiones Sistemáticas: Meta-análisis como los de Zeiler et al. (2014, 2017) y Cohen et al. (2015) concluyen que la ketamina no parece aumentar la PIC de forma consistente o clínicamente significativa en pacientes con TCE, y podría incluso disminuirla en ciertos escenarios, especialmente cuando se mantiene la normocapnia mediante ventilación controlada.
2. Estabilidad Hemodinámica y Presión de Perfusión Cerebral (PPC):
• Este es quizás el argumento más fuerte a favor de la ketamina en la ISR de pacientes con TCE. La ketamina tiene propiedades simpaticomiméticas (liberación de catecolaminas), lo que generalmente resulta en un aumento o mantenimiento de la presión arterial media (PAM) y la frecuencia cardíaca.
• La Presión de Perfusión Cerebral (PPC) es crucial en el manejo del TCE. Se calcula como PPC=PAM−PIC. Mantener una PPC adecuada (generalmente > 60-70 mmHg) es vital para evitar la isquemia cerebral secundaria.
• La hipotensión es un factor de mal pronóstico bien conocido en el TCE. Agentes inductores como el propofol o el tiopental pueden causar hipotensión significativa, comprometiendo la PPC.
• Al mantener o elevar la PAM, la ketamina a menudo mejora o mantiene la PPC, incluso si hubiera un pequeño y transitorio aumento de la PIC. Este efecto hemodinámico favorable es una ventaja considerable en pacientes con TCE, que a menudo pueden estar hipotensos debido a hemorragias asociadas u otras lesiones.
• Estudios como el de Kolenda et al. (1996) y Bourgoin et al. (2003) mostraron PPC estables o ligeramente más altas en grupos que recibieron ketamina para sedación post-intubación. Bar-Joseph et al. (2009) encontraron un aumento de la PPC tras bolos de ketamina.
3. Neuroprotección Potencial:
• La ketamina es un antagonista del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). La activación excesiva de los receptores NMDA (excitotoxicidad) juega un papel en la lesión cerebral secundaria después de un TCE.
• Teóricamente, el bloqueo de estos receptores por la ketamina podría ofrecer un efecto neuroprotector. Sin embargo, aunque es un área de interés, la evidencia clínica directa de que la ketamina mejore los resultados neurológicos a largo plazo en TCE a través de este mecanismo es todavía limitada y se necesita más investigación.
• La preocupación por la neurotoxicidad mediada por NMDA (mencionada en estudios animales en cerebros en desarrollo) no se ha demostrado clínicamente en adultos tras dosis de inducción o sedación corta, como señalan Green & Coté (2009).
4. Contexto de la ISR Moderna:
• La ISR implica la administración rápida de un agente inductor y un bloqueante neuromuscular, seguido de intubación y ventilación mecánica controlada.
• La ventilación controlada permite manejar estrechamente los niveles de dióxido de carbono (PaCO2). La normocapnia o la hipocapnia leve controlada ayudan a mitigar cualquier potencial aumento de la PIC inducido por fármacos o por la propia lesión. Esto diferencia la práctica actual de las condiciones de los estudios iniciales.

EVIDENCIA RECIENTE Y CONSENSO ACTUAL

• Múltiples revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados en la última década (ej. Zeiler, Cohen, Möllmann et al.) han concluido que la ketamina es una opción segura para la ISR en pacientes con TCE.
• No se ha encontrado evidencia sólida que demuestre que la ketamina cause daño secundario o empeore los resultados neurológicos en pacientes con TCE cuando se usa como agente de inducción para ISR.
• Muchas guías de manejo de trauma y medicina de emergencia ahora incluyen la ketamina como un agente de inducción aceptable o incluso preferido para pacientes con TCE, especialmente aquellos que están hemodinámicamente inestables o en riesgo de hipotensión. (Ver Hughes S., 2011, como un ejemplo temprano de este cambio de perspectiva).
• Estudios comparativos, aunque a veces indirectos o centrados en sedación, no han mostrado inferioridad de la ketamina respecto a otros agentes como el etomidato en términos de seguridad neurológica, y a menudo destacan su superioridad hemodinámica. (El etomidato, aunque hemodinámicamente estable, genera preocupación por la supresión adrenal, cuya relevancia clínica tras una dosis única de ISR sigue siendo debatida).

EN RESUMEN: PUNTOS CLAVE ACTUALIZADOS

1. La evidencia que sugiere que la ketamina causa un aumento perjudicial de la PIC en el contexto de la ISR moderna para TCE es débil y se basa en datos históricos con limitaciones significativas.
2. No hay evidencia convincente de que la ketamina cause daño neurológico secundario en pacientes con TCE cuando se utiliza para la inducción de la ISR.
3. El perfil hemodinámico estable de la ketamina (mantenimiento o aumento de la PAM) es una ventaja significativa en pacientes con TCE, ya que ayuda a mantener la Presión de Perfusión Cerebral (PPC), un factor crítico para prevenir la lesión cerebral secundaria.
4. La ketamina es considerada actualmente un agente de inducción seguro y eficaz para la ISR en pacientes con TCE, especialmente en presencia de hipotensión o riesgo de inestabilidad hemodinámica.
5. El potencial neuroprotector (antagonismo NMDA) es teóricamente interesante, pero requiere más evidencia clínica para confirmar beneficios en los resultados a largo plazo.
6. El uso adecuado incluye la administración en dosis de ISR (1-2 mg/kg IV) y el manejo post-intubación con ventilación controlada para mantener la normocapnia.

La antigua contraindicación de la ketamina en la intubación de secuencia rápida para pacientes con traumatismo craneoencefálico ha sido superada por la evidencia acumulada en las últimas décadas. Lejos de estar contraindicada, la ketamina se considera ahora una herramienta valiosa y segura, cuyo principal beneficio radica en su capacidad para mantener la estabilidad hemodinámica y, por ende, la perfusión cerebral, en una población de pacientes críticamente enfermos donde la hipotensión puede ser devastadora.

Referencias:

• Zeiler FA, Teitelbaum J, West M, Gillman LM. The ketamine effect on intracranial pressure in traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2014 Dec;21(3):551-60. doi: 10.1007/s12028-014-9984-8. PMID: 24743861. (Revisión sistemática inicial clave)
• Cohen L, Athaide V, Wickham ME, et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015 Jan;65(1):43-51.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.06.018. PMID: 25088483. (Otra revisión sistemática importante)  
• Zeiler FA, Teitelbaum J, Gillman LM, West M. The KETAMIND Study: Ketamine for Elevated Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury: A Pilot Randomized Controlled Trial Protocol. JMIR Res Protoc. 2017 Mar 7;6(3):e38. doi: 10.2196/resprot.7117. PMID: 28270380. (Ejemplo de investigación en curso o reciente)
• Möllmann M, Oberwessel K, Jung F, et al. Ketamine for induction of anaesthesia and prevention of cardiovascular depression in patients with traumatic brain injury - a retrospective analysis. BMC Anesthesiol. 2021 Nov 20;21(1):277. doi: 10.1186/s12871-021-01498-1. PMID: 34798817. (Análisis retrospectivo más reciente apoyando su uso)

• Filanovsky Y, Miller P, Kao J. Myth: Ketamine should not be used as an induction agent for intubation in patients with head injury. CJEM. 2010 May;12(3):241-3. PMID: 20529343. (Artículo de revisión de mitos